申请人：（姓名）性别出生年月身份证号码工作单位住所（联系地址）邮政编码电话
[(法人或者其他组织)（名称）
住所（联系地址）邮政编码电话
法定代表人（姓名）职务]
委托代理人：（姓名）电话
被申请人：（行政机关名称）
行政复议请求：撤销被申请人作出的行政行为（确认被申请人作出的行政行为违法、责令被申请人履行职责等）。
事实和理由：将你认为行政机关的行政行为违法的事实、证据及相关材料实事求是完整陈述。
此致
（行政复议机关名称）
附件：1.申请书副本份
2.申请人身份证明材料复印件
3.其他有关材料份
4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名并捺印）：
申请人：（姓名）性别出生年月身份证号码工作单位住所（联系地址）邮政编码电话
委托代理人：（姓名）电话
被申请人：（名称）
行政复议请求：撤销被申请人作出的行政行为（确认被申请人作出的行政行为违法、责令被申请人履行职责等）。
事实和理由：将你认为行政机关的行政行为违法的事实、证据及相关的材料都实事求是地陈述。
此致
（行政复议机关名称）
（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。
申请人（签名并捺印）：
申请行政复议的日期年 月日
委托人姓名：
受委托人姓名：性别：年龄：工作单位：住址：
我不服，向（行政复议机关名称） 提出行政复议申请，现委托（受委托人姓名）在我与（被申请人全称）一案中，作为我参加行政复议的代理人。
（受委托人姓名）代理权限如下：
委托人（签字并捺印）：
受委托人签字：
[填写说明]1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。
2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。
委托单位名称：
地址：
法定代表人（主要负责人）姓名：职务：
受委托人姓名：性别：年龄：
工作单位：职务：住址：电话：
现委托（受委托人姓名） 在我单位与一案中，作为我方参加行政复议的代理人。
（受委托人姓名）的代理权限如下：
年 月 日
（委托单位公章）
[填写说明]1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。
2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。
（法定代表人姓名）在（单位名称）任（局长、厂长、经理等）职务，是（单位名称）的法定代表人。
特此证明。
年月日
（单位公章）
附：住址：
联系电话：
注：其他组织主要负责人的身份证明书同此。
