行政复议申请书
申请人:姓名,性别,年月日生,身份证号码:,住址:,联系电话:。
被申请人:名称,地址。
申请人因不服被申请人年月日作出的__________(具体行政行为),向__________机关提出复议申请,要求。
事实及理由:
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:(签字或盖章)
年月日
附:
1、申请人身份证复印件;
2、被申请人作出具体行政行为的证据(如处罚决定书、处理决定书等;认为被申请人行政不作为的,应当提交向被申请人提出履职申请的证明材料)
注:行政复议申请书一式两份,附件(证据材料)一式一份。