第一，赔偿和受偿主体：包括姓名，性别，出生年月，籍贯，经常居住地，身份证号码，联系方式等；如一方为法人或者企业，应写明统一社会信用代码（法人的身份证号码）、法定代表人（或者负责人）等。如本人不能在场达成协议，有委托代理人或者法定代理人，也要写明，和赔偿方或者受偿方是什么关系。
第二、赔偿依据：写明例如根据《中华人民共和国民法典》《最高人法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律，在平等自愿、协商一致的基础上，甲乙双方达成以下协议。
第三，协议主要内容：1.简要概述事情发生的经过，什么时候发生什么事情导致什么损害后果，现在是否再继续进行治疗等；2.赔偿的具体款项和具体数额，要写明费用如何计算，按照什么标准等，包括医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金等……；3.损害结果发生后，赔偿方垫付的费用以及雇护工所产生的的所有费用，在达成赔偿协议时也要一并计算，长退少补（如发生损害结果受偿方也存在过错，那么在最后达成协议时受偿方要根据自己的过错大小承担相应的责任）；4.赔偿款的给付方式，一次性给付还是分期支付，微信（支付宝）转账、银行卡转账、现金等方式，均要写明。
第四，赔偿后双方法律责任：达成协议后双方的，赔偿方是否再有向受偿方赔偿的义务，受偿方是否再有向赔偿方索赔的权利，本次协议达成是否为一次性赔偿，经后与双方再无任何法律关系，若后出现并发症发作或者产生后续治疗费用，该如何承担，一定要写清楚。例如：甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼或仲裁索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。
第五，本协议一式X份，赔偿方和受偿方各执一份，如果有主持调解的（司法所、派出所、村委会）等，也应留一份。
第六，双方签字盖章摁手印。
