经睫状体平坦部玻璃体切割术parsplanavtrectomy，PPV）自1971年用于眼科临床，明显提高了眼后段疾病的治愈率。由于玻璃体切割术对眼内结构干扰较大，手术创口出血，对玻璃体视网膜的牵拉作用，可发生相应的手术并发症。鉴于与切口相关的诸多并发症，引发了研宄者对手术切口及器械的改进。25G经结膜无缝玻璃体切害ij手术后恢复快等优点，在临床上获得了很好的应用。但由于手术器械不够完善，目前尚无与之配套的笛针等辅助设备，加上器械相对较软，处理周边部玻璃体时易发生弯曲，不能有效地清除玻璃体基底部组织，限制了该术式在临床的广泛开展，需要进一步改进和完善。我院于2005-10将TSV25G灌注系统应用于常规玻璃体切割术，治疗黄斑疾病，玻璃体积血及视网膜脱离等多种较复杂的疾病，探讨其临床应用价值及手术适应证，并发症。
1对象和方法1.1对象选择我院眼科2005- 10/2007-03行玻璃体切割术患者196眼190例）。纳入标准：难以吸收的玻璃体积血和玻璃体混浊，不能使用扣带手术获得成功的孔源性视网膜脱离，特发性黄斑裂孔或黄斑前膜。排除严重心肺疾患、青光眼及玻璃体切割术后视网膜再脱离病员。
190例患者中，男96例，女94例，年龄15-72平均53）岁，病史242mo不等。其中孔源性视网膜脱离142眼，单纯玻璃体积血患者20眼，糖尿病视网膜病变伴玻璃体积血26眼，特发性黄斑裂孔或黄斑前膜8眼。术前*佳矫正视力0.1者8眼，所有观察病例随机分层分为2组，每组98眼。术前常规作视力、裂隙灯、三面镜、B超等检查。患者术前情况两组间无显著差异。
1.2方法手术由同一医师完成。（1）球周麻醉。（2）采用TSV25G灌注系统组患者不需行结膜切开，将25G的套管穿刺针插入微套管，在颞下方角膜缘后3.5*mm直接经结膜和巩膜刺入玻璃体腔，拔出套管针，将灌注套管留置于创口，将灌注头直接与套管连接，不需缝线固定灌注头。另一组采用常规玻璃体切割灌注系统，在上述相同位置做球结膜切开，电凝止血，巩膜切开，放置灌注头，并缝线固定。（3）在颞上及鼻上象限作玻切刀及光纤头手术切口，应用ALCON公司ACCURUS3.0玻璃体切割机完成三通道经睫状体平坦部玻璃体切割术。包括黄斑部手术操作，使用20G玻切刀、视网膜钩、镊、笛形针、电凝等进行视网膜周边部操作，内界膜及视网膜前增殖膜剥除，视网膜切开，气液交换，视网膜光凝、冷凝，玻璃体腔气体或硅油填充等复杂视网膜手术操作。术中根据眼压调整灌注瓶高度。（4）手术结束时，TSV25G灌注系统组患者仅缝合玻切刀及光纤头巩膜切口，TSV25G灌注系统穿刺口无需缝合。常规玻璃体切割灌注系统组患者需缝合玻切刀、光纤头及灌注口巩膜切口。5）术后1 3d每日监测眼压，裂隙灯检查眼前节，间接检眼镜观察视网膜情况。对眼压升高者及时进行降眼压及对症处理。如果眼压在20*5mmHg可继续观察，眼压在2630mmHg局部用美开朗眼液，2次/d，眼压在31*0mmHg加用碳酸酐酶抑制剂如醋氮酰胺0.25tid，如眼压>40mmHg使用200g/L甘露醇250mL静脉滴注，药物治疗无效者做前房穿刺放液。（6）1mo以内每周门诊随访，1mo以上每月复查1次，随访2―mo.常规作视力，眼压检查，裂隙灯检查眼前节，间接检眼镜观察视网膜情况。
统计学处理：应用SPSS软件进行数据分析及处理，检验水准a=0.05，P2结果所有病例治疗过程均顺利。术中患者配合良好，采用TSV25G灌注系统组患者全部手术时间平均78min，采用常规玻璃体切割灌注系统，其平均手术时间为95min，两组差别有统计学意义P采用TSV25G灌注系统组患者术后*佳矫正视力提高2行以上者61眼（62.2%），（包括矫正视力由HM或FC变为0.02或更好者，视力在0.1以下者以变化0.02为一行）。采用常规玻切灌注系统术后*佳矫正视力提高2行以上者59眼（60.2%），手术后并发症包括视网膜再脱离，一过性眼压升高，玻璃体积血等比较无显著性差异。
采用TSV25G灌注系统组患者术后8眼出现视网膜再脱离（8.2%）。采用常规玻切灌注系统术后10眼出现视网膜再脱离（10.2%），2眼出现玻璃体积血（2.0%）。采用TSV25G灌注系统组患者术后28眼出现发生一过性高眼压（28.6°/.），*高眼压为46mmHg.采用常规玻切灌注系统术后30眼发生一过性高眼压（30.6%），*高眼压为54mmHg.两组58例高眼压患者中大多数降压药物治疗有效，经治疗后44眼在7d内恢复正常，不需持续用药，占高眼压眼的75.9%.仅有1例采用前房穿刺降眼压（为采用常规玻切灌注系统患者）。无1例做硅油取出或放气，术后7d眼压仍持续在较高水平者，采用常规玻切灌注系统组中有8例8.2%），采用TSV25G灌注系统组患者组有6例6.1%），但眼压控制在25*0mmHg范围。
3讨论体平坦部玻璃体切割术于眼科临床以来，玻璃体视网膜手术领域取得了飞速发展。玻璃体切割手术现已成为治疗许多眼内病变的主要手术方法。Machemer起初使用的是17G玻切刀头直径1.5mm）经睫状体平坦部的玻璃体切割多功能仪器。这种仪器需要光纤维袖套，需要做2.3mm大小的巩膜切口。1974年O*Milley和Heitz设计了较细小的玻切刀头，其直径为0.9mm20G），这种玻璃体切割系统一直沿用至今成为常规的玻璃体视网膜手术系统。刘文等曾对玻璃体手术中的巩膜穿刺孔脱出物进行病理学检查，证实脱出物中不但有玻璃体组织、睫状体上皮和视网膜色素上皮细胞的存在，也可见睫状体、视网膜及葡萄膜组织。Carter等回顾性分析404例玻璃体视网膜手术后患者临床资料，发现患者术前未伴有视网膜裂孔，术后周边部视网膜裂孔的发生率为4%，且好发于玻璃体切除头进出巩膜切口的后方。鉴于上述与切口相关的诸多并发症，引发了研宄者对手术切口及器械的改进。因选择较小的巩膜切口不但可以减少手术创伤，还可以使巩膜切口自闭，从而提高手术成功率，缩短术后视功能恢复时间。1996年加拿大McGill大学的Chen博士采用了经过巩膜自闭式隧道切口进行的玻璃体切割术。其*大的优点在于保持术中稳定的眼内压，减少玻璃体基底部组织的脱出，避免缝线的刺激。2001年美国南加利佛尼亚大学的Fuj博士和他的同事设计了一种25G玻切刀头直径为0.5mm）显微手术系统，即经结膜无缝合的玻璃体切割手术系统和系列与之配套的手术器械，它使玻璃体切割术向微创化取得了突破性进展。TSV25G系统的优点：（1）有效缩短手术时间。2）创口小，且有套管的保护，从而减少对眼内组织的干扰，减轻对玻璃体基底部组织的牵引作用，减少出血炎性反应及周边部视网膜裂孔发生的机会，降低与手术创口相关并发症的发生率。（3）无需结膜和巩膜缝线，减轻术区组织与缝线材料相关的炎性反应。（4）患者局部刺激症状轻微，眼睑肿胀和结膜充血不明显，术后视功能恢复快等等。与常规的20G玻璃体切割术比较，由于器械的管径较细，导光纤维的照明相对不足，且较大或较稠的组织碎块可能造成玻璃体切割头的阻塞，影响切除速率。
器械相对较软，处理周边部玻璃体时易发生弯曲，因而不能有效地清除玻璃体基底部组织。且手术器械不够完善，目前尚无与之配套的笛针等辅助设备。由于上述问题限制了该手术在临床的广泛推广，目前尚不适应眼内操作复杂的玻璃体视网膜手术患者。
本研宄尝试单独应用TSV25G灌注系统于常规玻璃体切割术，治疗黄斑疾病，玻璃体积血及视网膜脱离等多种较复杂的疾病。同样可使用20G玻切刀、视网膜钩、镊、笛形针、电凝等进行视网膜周边部操作，内界膜及视网膜前增殖膜剥除，视网膜切开，气液交换，视网膜光凝、冷凝，玻璃体腔气体或硅油填充等复杂视网膜手术操作。和传统的灌注管不同。25G套管是一种聚乙烯亚胺管，长3.6mm，内外径分别为0.57mm和0.62mm，其眼球外部分有一个小圈，可以用镊子抓握来操作套管。25G灌注管是一个长5mm，内外径分别为0.37和0.56mm的金属管。灌注管通过套管插入眼球，也不需要缝线固定。通过调节灌注瓶的高度可保证术中稳定的眼内压，既25G灌注与20G抽吸/切割可保持平衡。套管拔除之后结膜和巩膜的伤口能够自行封闭，所以达到了灌注口免缝合的目的。常规玻切灌注系统是主刀双手持灌注头固定缝线两端打结，由助手拔出灌注头，两人需配合良好才能维持术毕良好眼压，用TSV25G灌注系统可由主刀单独完成，只要拔出灌注头前保持合适眼压，拔出灌注头时用显微齿镊轻夹穿刺口。术毕眼压可维持良好建议在拔出导管时故意造成玻璃体的切口嵌顿。赖铭莹建议用棉签压迫，我们的处理方法与赖铭莹的相似。本研宄两组全部病员术毕指测眼压均为Tn.两组病例气体吸收情况相似，除研宄早期1例病员术后第1d玻璃体腔气体仅占1/2外，其余病员未发生因切口气体渗漏影响玻璃体腔气体填充。采用TSV25G灌注系统组患者全部手术时间平均78min，采用常规玻切灌注系统，其平均手术时间为95min，因采用TSV25G灌注系统组患者节约了打开球结膜，巩膜电凝止血，巩膜穿刺，灌注头插入玻璃体腔，巩膜缝线固定灌注头，拔出灌注头后缝线打结，球结膜缝合等手术步骤所花费的时间，并相应减少了其所致的手术创伤，术后眼压升高是玻璃体视网膜手术后常见并发症。显著增高的眼压可引起视网膜中央动脉阻塞和视神经缺血导致视力丧失。术后升高的原因是多种因素共同作用的结果。手术的机械刺激导致眼局部血液动力学的改变，术后组织的炎性反应和水肿，玻璃体腔气体膨胀等均为术后眼压升高的原因。报道术后高眼压的发生率有较大差异，术后高眼压与病例纳入标准，术前眼内情况，手术过程，眼内填充物及手术技巧等多种因素有关。本研宄组患者*高眼压为48mmHg.采用常规玻切灌注系统术后*高眼压为53mmHg.两者均为玻璃体切割+CF8气体填充术后，考虑采用TSV25G灌注系统组*高眼压低于常规组可能是术后短期内眼压增高到某个程度后，巩膜自闭切口可溢出部分气体或仅仅是偶然现象。两组患者术后高眼压的总体发生率为29.6%，与刘娅利相似。患者术后高眼压的发生率在两组间无显著性差异。
本研宄仅采用TSV25G灌注系统，仍可体现出25G系统缩短手术时间及减少手术创伤的优势，未观察到与改换灌注系统相关的手术并发症。虽然术后视网膜再脱离、玻璃体积血、术后眼压升高等并发症的发生率两组无显著性差异，但还有待大样本临床对照研宄和长时间的随访观察。因不影响常规手术操作，因此，我们认为经结膜无缝合玻璃体切除手术灌注系统可应用于常规玻璃体切割术。
