原告：______（姓名）、______（性别）、_________（有效身份证件号码）、______（民族）、_________（职业或工作单位和职务）_________（住址）、_________（联系电话）
被告：______________（行政单位名称），____________（住所）
法定代表人：________（姓名），_________（职务）
请求________________________________________（表述明确、具体，可针对具体行政行为的性质以及自己权益受损害的程度，依法提出诉讼请求）
_____________________________________________特请人民法院予以审理，公正判决。
此致
______市______区人民法院
具状人：________
______年______月______日
附：1、本状副本___份；
2、证物___件；
